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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCC88C42177B7E8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管内挿管後、左上口唇より出血、裂傷があった。麻酔科医より歯とブレードで口唇をはさみ裂傷したと指示でワセリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4210FD71BB9BC322
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形、脊椎麻酔下にて右脛骨顆部脛骨骨幹部粉砕骨折術後の抜釘術を施行した際、当事者は外回り看護師のフォロー役であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B3EF1D8F05F9C76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
対応の遅れにより低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCCA0786F1A4EC5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院し午後から注腸検査が入っていた。本人に昼食は検査終了後になることを説明し食事待ちのパウチを貼った。 12時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H947070F27CDAC8E8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺癌の患者で今回2コース目の化学療法目的にて入院となり、24時間蓄尿する指示が出ていた。患者は前回入院時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0C0AC5C8A48D00B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
遺残腹部大動脈瘤からの十二指腸穿破疑いで入院している患者。事象発生前日にサブイレウスにより胃管を挿入していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAFB7B7733D0DC73
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後ICUに入室された患者。当事者が手術室から投与していた点滴を外し、術後の投与指示のあった点滴に変更した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF26EED3B23B078BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
輸液ポンプにより滴下していたベース点滴を自然滴下に変更した。滴下速度を調整し1時間後に指導者の看護師が確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEF4813561257E5E
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9時半に帰室。3時間後のエアー抜きを行いとめたくんを除去すると思い込み、とめたくんをはずしてしまう。穿刺部から...