事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2AACD83A7942A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン10mgを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0302BFF9AF5C3B93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静(ホリゾン)静脈内注射を医師(内視鏡担当医主治医とは異なる)が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04412CBBAB653F03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE08552AEFE25D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。6時間毎に排液量を測定し次の6時間で補整液を投与していた。5時〜11時分の排液量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056627C291A33DA7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時の血糖測定時に319mg/dlであり、医師指示に基づき計算を行ったが、割る数を反対に計算してしまい、本来イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06931873A56EC108
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法・投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A81D57F4BCE2A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9888647074CE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕骨顆上骨折で救急搬送されてきた患者。抗血栓剤(ヘパリンNa注1万単位/10ml、生理食塩液「大塚」50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E29CB35436A91B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が2種類あったが1種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E7667F3A8017D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。 BiPAP装着し、HANP投与中。 食事摂取出来ておらず、カリウム値も低いため...