事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB5E2EF3E1B75A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日手術予定の患者に、朝までバイアスピリンが内服されていた。主治医に連絡し、手術延期となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D40859FD27D786F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1B761ED04CB3AB7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM9:10に医師より、ヘパリン15000単位/日のところ30000単位/日でオーダーが入った。AM9:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF35CBE49DB424B6D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者Aは集中治療センターで夜勤帯勤務を行っていた。22時30分、救急センターより応援要請があり、救急センター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0371821296C9069
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の上気道狭窄部位判定のために、MRI室にて少量ドルミカム投与によるダイナミックMRIを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104624CEAFBB53CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時に、患者が吃逆を訴えた為、ウインタミン0.75g頓服を臨時処方した。しかし、患者が改善を認めた為、処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90338A9AD9D2BCB4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管漏出
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E730EB96A888698
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高Na血症と食事量が安定しないため、点滴ブドウ糖5%500mL2本/日で治療をしている。無呼吸や頻呼吸、四肢の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE41FB745C615561
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者が自己抜去したルートをベットに巻き付けているところを発見。止血の確認し、点滴の差し替えを実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9753B20CE4C25
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時巡視時に、末梢点滴ルートを自己抜去しているところを発見する。挿入部位は、止血されており、患者に状況を確認...