事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/25
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA564F890B741AEA1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から院内処方で内服開始となっていたが、日勤帯で翌朝・翌昼の内服薬も一緒に渡しており、巡視時(23時)に翌日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35CBE49DB424B6D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは集中治療センターで夜勤帯勤務を行っていた。２２時３０分、救急センターより応援要請があり、救急センター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72AFBDDE525B93B3
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
８０代ＭＤＩ、認知症の治療で入院中の患者。連日夜間せん妄が見られていた。２１時３０分に眠前薬のロゼレム８ｍｇ・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC7B89DBDF5D63D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転移性大腸癌患者への抗癌剤初回投与目的の入院。月曜に入院予定であり，日曜日夜に主治医による抗癌剤処方が実施され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D86F6E1CD7216B6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植の前処置の薬剤と血球減少による著明な口内炎・疼痛出現。他剤でコントロール不良のためオキファスト開始。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF45B213F0651A252
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時に内服実施をしようとしたところ、ＮＧ自己抜去されているのを発見した。脳梗塞の後遺症による麻痺・拘縮により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5CA47ED3083289
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で医師より内服薬に関する一般指示が変更されており、朝夕で内服しているフロセミドが同日夕から夕分のみ中止予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C8178AA8F4056A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０に点滴本体（ソリタＴ１号５００ｍＬ）を交換。落ちが悪かったため、フラッシュを行う。滴下良好の状態で１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7B3A65EAB420795
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者。尿量が８時間で２５０ｍＬ以下の時、ヴィ?ンＦ輸液５００ｍＬ追加の指示があった。尿量は１４〜２２時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DE3FB095AA4A7E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時頃、患者が不眠時の屯用薬を希望した。屯用薬は看護師管理であったためナースステーションに戻り、ダブルチェッ...
▲
page
top