事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C2BF873A2C6345
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
声に出して名前を読み上げると、患者からは頷きあり。今から薬を飲むかの確認受ける。別患者のロキソプロフェン1錠、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E47AC6F1EA5122C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
喀血にて当日にBF施行した患者。BF当日の昼より3錠/分3にてセフカペンピボキシル塩酸塩錠を内服開始しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5A8ABC80AA7DB83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日朝より開始の内服薬(パリエット)あり。メンバー看護師が夕方から服用するように説明し患者に渡したため患者は夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AE640A588CE11E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後と眠前内服であったアミノレバンを夕食後だと勘違いし内服する。主治医報告、本日は夕食後の内服となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7AF4227BCE97E2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後退院予定の糖尿病患者。夕食前ノボラピッド10単位ランタス10単位予定でありインスリンの種類と単位確認をお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F2CE063BDBF126
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人T細胞白血病で移植などの治療後、自宅退院されていたが、発熱にて緊急入院。発熱は改善したが下痢が改善せず、絶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EFF68E03D57C64
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後の患者Aを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC905DB922119A2D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中に夕分の内服準備していた。透析患者であり透析時間が長くなった為、食事時間がずれ、20時頃に注入の予定だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE9A811559949C77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPN投与中の患者。 1.朝9:30に投与されていたTPNが終了となり新しいTPNの指示が入った。新しい指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5857B7725DCC684C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時20分頃まで点滴更新などの手伝いをしており、日勤終了時間になっていたため、急いで申し送りをもらう。情報収...