事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
755件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB984085FB0AAF0C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。3日間、朝分1の内服指示のあったイメンドカプセルを、2日目の夕方にも内服したと報告あり。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B47B57A92C2F7C8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベルクリアであり、自宅では内服問題なく飲めていたため、入院後も自己管理としていた。夕食後、患者より、間違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFC5EE4F5C6E6EC1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服確認中、アイトロールが一錠不足しているのを発見する。患者より床に薬が入った袋が一つ落ちており、飲んでないか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4B08283423A32E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後配薬に行くと、トイレに行くとのことでオーバーテーブルにアミノレバンを置く。その後患者はアミノレバンを冷や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B9B052A823D0D8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術にて車いすで19：30帰室。帰室後すぐに食事摂取となったが、毎食前の血糖測定とインスリン注射の施行を忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5492F536528F0A2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中である。夕食後訪室すると、朝食後内服のスピノロラクトンを1錠誤って誤薬してしまったと報告あり。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF50C400B63B022E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日後より注射から内服へ切り替わる予定であったが、前日に発行された持参薬処方を、当日の朝より内服するよう患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB7BECF3A7B5DC0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に出ていたハーフジゴキシン中止の指示を一端は目視していたが後回しにし、最終の指示の確認を怠たったため、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D0DDFB0FF6092
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓がんにて元々自己管理でTS１内服していた。入院後、医師より続行し、後ほど指示出すと言われ、自己管理できると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903E4AE545D19587
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示変更前に投与する点滴をダブルチェックし準備した。その時の指示通りに与薬を行った。その後、指示が変更されてい...
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