事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
809件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD136E7297CC7D399
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症にてワーファリン内服中。前日より処方が切れており、１日内服できていなかった事が発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C090A40817DA019
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2186D3C489022C1A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法中の患者。昼分の内服薬が残っているのを夜勤ナースが発見し、内服忘れが発覚する。主治医へ報告しスキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1339B5D91A26427
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備する際、患者の配薬ボックスを見落とし、昼の内服があることに気づかなかった。夕方になり、リーダーよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C2B28035090110
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕服薬開始でワーファリン2錠朝食後内服の処方あり。看護師同士でダブルチェックし当日夕から配薬カートにセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F3B74C6A0D78E47
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロゼウス＋シスプラチンの初回投与患者。投与スケジュールを患者スケジュールと経過表で確認。シスプラチン使用に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA0A4E3C9FEAFE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。昼内服のない患者に、夕の内服であるワーファリン、フェロミア、メマリーを内服させてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB06AD0A72D39E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新時、認証業務を行わなかったため、他の患者の点滴を追加してしまった。ソルデム3A、リン酸Na1Vを追加す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47D51A0ECEBD0E97
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を看護師管理していた。昼食後に内服予定のリクシアナ錠を患者に配薬せず内服出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC674E1B84593823
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍に対してTC療法２日目の患者デカドロン錠0.5mg16錠分２朝・昼食後内服の指示であった。夜勤者が夕食...
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