事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7413E43F0E0F689
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のTS-1を昼食後に服用してしまった。主治医報告、本日夕の内服はSKIPし明日の朝から通常通り内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7E95CC3CC2F7BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日EMR施行、翌日昼の看護師が、朝の内服確認したところ、朝は内服していないと言われる。直ぐ内服してもらい、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6203D4E3B9FBAE97
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側腹部痛にて、当日より定期ロキソニン3錠分3自己管理で内服開始していた。疼痛増強時は、ボルタレン座薬25mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F1EB98C68AE39A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて1日1回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E23AF1DAB4B35EC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院後、翌日の朝からタケプロンの処方があり自己管理となっていた。3日後患者より飲んでない薬があるとのこと。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4CCF9B6C3A47456
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合禁忌薬剤を患者に投与していた。朝10時の時点でリメファー3BとビタCをそれぞれ別の輸液に混注する指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201C065A4A6B79DB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワゴン内に10時に投与予定のクレキサンが無投与のまま残っていること発見。当直医に報告し10時分は中止となり、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D89679618FC5BDD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より当日夕食前からインスリン皮下注射の単位量変更指示を出したが、現在も変更されていないことを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFE9B62728CC561
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼休憩前に点滴の滴下を合わせて以降点滴を確認をしておらず、最後に点滴の確認を行ってから1時間半後に点滴が終了す...