事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658956C4A8D8804
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F12582942DE78F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬は看護師管理中。レニベース2錠分1(朝)服用のはずが、1錠分1(一包化)でセットされており、配薬時も一包化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356B4E760F47B17F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護記録をしようと、患者スケジュール見ると、2:00にメロペン投与しなければならなかったことに気づく。7:00...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE842CE1BAC306A03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日の日に主治医より手術当日はスライディングスケールでインスリンの指示が指示簿に上がっていたため血糖測定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1102283210AACDEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3F4224585AFBA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に手術目的で初回入院をされた70歳代の患者は、内服薬を自己管理している状態であった。翌日朝食後分のエパロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1503252B646F1E15
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療後の患者。放射線の有害事象により嚥下時痛があり、プレドニン入りのアルクレイン液を内服中であった。アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF65506B97D8859C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯でBPA後の患者の指示受けを行い、当日朝7時ハンプ中止の指示を1つ上の段がBPA後の指示だったため、日時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBAB1CCBB363123
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVER施行された患者であり、Aライン・スパイナルドレーン挿入中であったため、ノルアドレナリン1.0ml/h...