事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE0D10857CD0F4B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時にエルネオパを手圧により開通後ヒューマリンを混注し、メインを更新した。11時に次勤務者より小窓部分が2箇所...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H651F8EC82AEAAF01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウムにてアスパラKを内服中の患者。夜勤帯で朝分の内服を確認したところ、アスパラKが組まれていないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F6645579E660AFC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4:00同室者よりナースコールがあり、ベッドの左側の床に仰臥位で転倒しているのを発見する。腹痛がありトイレに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H888C9AAB9ABA9003
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
母が朝、面会にきてゴミ箱にバクタの空袋を発見し、報告を受ける。バクタの内服不要日に内服したことが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38802289CF6396EC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
もやもや病でバイパス術を受け、昨日より失語の症状が出現している患者。虚血・過灌流、どちらも疑いがあり、2時間お...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D147CF74ED527B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHにてOP待機中の患者。一部、持参薬を内服されている。 朝の内服を組む際に、実施入力欄と薬剤を照合中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8DC61BB77A58EF6
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転落
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B027278A125A50
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎機能が悪く術後ハンプを持続投与中。4時頃病室前廊下に末梢22Gにそのままつながったルートが落ちているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4D19971419A8713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患にHCMあり。肺炎による心不全増悪のため入院中の患者。毎週土曜日にボナロンを内服していた。看護師は付箋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9B608A4F90161DE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の、90歳代の患者。5時頃休憩から戻り、2時に行う予定だった抗生剤の点滴を施行していないこと...