事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
157件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEB04A715F8495E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがバッテリー切れになったままになっており輸液が準夜帯での最終確認時から1.5時間ほど止まっていた。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4A615FDE424A3BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で更新するソルアセトF(16ー22時)を更新せずカートに置いたままであり、深夜帯で発見。準夜帯でバーコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F40C17F781C1A8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると10時まで施注予定だった点滴が終了したところを発見する。患者のバイタルサインに異常はみられず、主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB75DF34C7D53B5A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化された薬剤の中に薬剤が残っているのを深夜勤務者が薬剤準備をする際に発見。夕内服分にも薬剤が残っていた可能...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E2BE1631B2D21D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分眠前薬与薬後ナースコールあり２１時４５分早めに不眠時（１）の頓服薬レンドルミン１Ｔを与薬した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6D0420FE17DE045
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエルが前日夕食後分までしかなかったが、当該日の日勤帯の受け持ち看護師が続きの処方の確認を行わなかった。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2232DF63A44338E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ルートをたどって確認中、ドプタミンのルートの接続部が緩んでおり濡れていた。見るとシーツに約２０ｃｍ×２０ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F68E66E38E61CD2
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
3時20分トイレより音がして、同時にトイレよりナースコールがある。訪室すると転倒し身動きが取れなくなった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F3F66A13271314
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養でエルネオパを１日1本回しで投与している患者である。指示では40mL/hとなっていたが、電子カルテ...
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