事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/23
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9038C950EE425C6E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日入院の左被殻脳出血患者。入院時から軽度うっ血所見あり、翌日〜1000ml以下/24Hでラシックス10mg静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54FA39317F9700D4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の安静度はベッド上フリーであった。他患者のナースコール対応時に、患者がベッドサイドで立位となり末梢点滴が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2398CDC97D17F01
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
意識障害、高ナトリウム血症の患者、低浸透圧尿もみとめていた。多尿であり、膀胱留置カテーテルを留置中で蓄尿の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C9E4F6117156DE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤3人のうち一人が休む事になり、違うチームの部屋を受け持つことになった。投薬カートから各患者の名前の引き出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439A33DFD19CCC90
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メデット内服中の患者のカート内に朝分のみアテノート２０ｍｇが組まれていた。夜勤帯で朝分内服確認時に間違いに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE2C8437638BBFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：３０頃に患者よりオキノーム内服の希望があったため、リーダー看護師とともに病室を訪室。ダブルチェック後オキノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE739C81B6591CBE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時からのＴＰＮの点滴内容が変更となっていた。指示変更前の混注されたものを気づかず使用し患者投与後に次勤務者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC189D4655526BD5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロン投与前にボルタレン坐薬挿肛の指示があったが挿肛し忘れたことを次勤務者が発見し発覚。発見時の患者の体温は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEE4759B7271E471
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕よりソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／時間の速度で点滴していた。０時に交換時、患者は両腕を屈曲して就寝中であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A14A569D2A3AA0C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時のアドナ・ビタメジンが混注されたヴイーンＦを０時２０分に交換した。その際、落ちが悪かったため点滴を全開にし...
▲
page
top