事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA77DAC20A644034A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00にフィニバックス投与指示があったが投与できておらず、ミキシング時に主治医の指摘あり。12:00にフィ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8413F49D1F4E2713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻内ポリープ 慢性副鼻腔炎術後 喘息合併例。アスピリン喘息がうたがわれる患者(過去には鎮痛剤で誘発されたことは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37113B9B873D411C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者に処方されていた内服のラシックスが当日の朝で残薬がなくなった。追加の処方はなく、ラシックスを継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492E3EFACC085188
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4CCF9B6C3A47456
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合禁忌薬剤を患者に投与していた。朝10時の時点でリメファー3BとビタCをそれぞれ別の輸液に混注する指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201C065A4A6B79DB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワゴン内に10時に投与予定のクレキサンが無投与のまま残っていること発見。当直医に報告し10時分は中止となり、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1C276924C7DB014
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師が内服準備をする際、処方箋ファイルに昼食後分の内服が残っているのを発見。主治医報告し昼分スキップし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9F2F9D57B5895D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スライディングスケールを用いたヒューマリンRの皮下注の指示が出ていた。食事摂取量に応じて食直後に投与する指示内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5492F536528F0A2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中である。夕食後訪室すると、朝食後内服のスピノロラクトンを1錠誤って誤薬してしまったと報告あり。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD07C2B3732FAC37E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕からバクタ4錠分2、4日分の処方があった。翌日準夜勤者が薬の準備をする際、4錠分1、夕のみにバクタがセッ...