事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H689A3EB32D0D0237
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤帯での点滴確認時、患者スケジュールから点滴のダブルチェックを行った。8時40分、日勤者が朝6時に実施しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658956C4A8D8804
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C090A40817DA019
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2186D3C489022C1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法中の患者。昼分の内服薬が残っているのを夜勤ナースが発見し、内服忘れが発覚する。主治医へ報告しスキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DC50BADE5A6B7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のタリオンが当日で無くなり院内処方で同作用のアレロックを内服処方されていた。手指にこうちょく障害があり内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6203D4E3B9FBAE97
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側腹部痛にて、当日より定期ロキソニン3錠分3自己管理で内服開始していた。疼痛増強時は、ボルタレン座薬25mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF88C40E46AEEF272
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aの記録を患者Bのカルテに謝って記載した。コスト入力も間違ってしたが、医事課より連絡を受け、患者が精算する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B293FA2E7B74C9E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服自己管理自立に向け、看護師とともに一日分の薬をベッドサイドにセットし、患者が取り出すようにしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...