事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51404EAC786E8893
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
局所麻酔の際、指示されたキシロカイン注射液0.5%エピレナリン含有(以後0.5%Eキシロカイン)ではなく、50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F12582942DE78F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬は看護師管理中。レニベース2錠分1(朝)服用のはずが、1錠分1(一包化)でセットされており、配薬時も一包化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4C2B28035090110
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕服薬開始でワーファリン2錠朝食後内服の処方あり。看護師同士でダブルチェックし当日夕から配薬カートにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC674E1B84593823
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍に対してTC療法2日目の患者デカドロン錠0.5mg16錠分2朝・昼食後内服の指示であった。夜勤者が夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E47AC6F1EA5122C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
喀血にて当日にBF施行した患者。BF当日の昼より3錠/分3にてセフカペンピボキシル塩酸塩錠を内服開始しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F1EB98C68AE39A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて1日1回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F72C43EC570AF1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿には抗生剤投与を時間指定で(10時/18時)と記載されていたが、投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4A615FDE424A3BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で更新するソルアセトF(16ー22時)を更新せずカートに置いたままであり、深夜帯で発見。準夜帯でバーコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF50C400B63B022E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日後より注射から内服へ切り替わる予定であったが、前日に発行された持参薬処方を、当日の朝より内服するよう患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387D0DDFB0FF6092
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓がんにて元々自己管理でTS1内服していた。入院後、医師より続行し、後ほど指示出すと言われ、自己管理できると...