事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B8F1512423F679
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD585D7654B4964E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB696D9F8C1AE0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日手術患者、術後（抜管後）より血圧高くニカルジピンを手術室より接続していた。訪室すると、メインの点滴に輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0B1B16717154C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日EIS施行のため、朝と昼の内服は中止していた。夕から内服のみ再開（アーチスト）の指示があり、患者に夕からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7683053828D5B1D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールを昨日まで内服薬（メトグルコとグリメピリドの２剤）で行っていた。今朝よりインスリンスライディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140E6840BEA8ED2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンが指示簿では500mgと生食20ml投与と記載されていた。処方は500mgが2Vと生食100ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5131AB263184BA1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕食前と朝・昼・夕食前の２種類の漢方薬が処方されており、看護師管理であった。本日の昼から内服開始となり、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1F1CDC7D4243A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で主治医より胃の薬が2つあったから1つ減らしたと持参薬処方箋を渡されたため新たな指示が出たと思い薬の処理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B65BDF675FD2229
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM教育の為入院中の患者。インスリンは看護師が単位を合わせ施注のみ患者が行っていた。血糖・インスリンの単位確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA4FDDDC0DCA8DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕食前インスリン施注単位確認時、インスリン指示ファイル内に新しいインスリン指示表がなく、古い指示表となって...
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