事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7413E43F0E0F689
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のTS-1を昼食後に服用してしまった。主治医報告、本日夕の内服はSKIPし明日の朝から通常通り内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C2BF873A2C6345
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
声に出して名前を読み上げると、患者からは頷きあり。今から薬を飲むかの確認受ける。別患者のロキソプロフェン1錠、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1339B5D91A26427
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備する際、患者の配薬ボックスを見落とし、昼の内服があることに気づかなかった。夕方になり、リーダーよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47D51A0ECEBD0E97
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を看護師管理していた。昼食後に内服予定のリクシアナ錠を患者に配薬せず内服出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AFE08EF0B59DA0B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より持参薬処方を内服しており、JCS3のため看護師で管理していた。当日にリーダーで残薬を確認した際に当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063191322198CDED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時に、ヒューマリンRを投与する指示であったが患者が持参していたレベミルを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA14903C93206C37D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日より、プレドニン14錠分2で内服(自己管理)していた。2日後の朝に残数を確認したところ、1回分の内服忘れを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5A8ABC80AA7DB83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日朝より開始の内服薬(パリエット)あり。メンバー看護師が夕方から服用するように説明し患者に渡したため患者は夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D2E6B4734E932B5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の看護師が朝分配薬していないことに気づき、医師に報告。VS著変なく昼内服と重複していたニコランジル5mgの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25617EA003347DC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外回りについていた。薬剤の準備をしていた際、オペガードネオキット原液を210ml使用した。その後、残液29...