事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA0A4E3C9FEAFE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。昼内服のない患者に、夕の内服であるワーファリン、フェロミア、メマリーを内服させてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB06AD0A72D39E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時、認証業務を行わなかったため、他の患者の点滴を追加してしまった。ソルデム3A、リン酸Na1Vを追加す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B2C3F2567E7D6B0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、患者よりセレコックスを間違えて飲んでいたと報告あり。4錠分2のところを6錠分3で服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4B08283423A32E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後配薬に行くと、トイレに行くとのことでオーバーテーブルにアミノレバンを置く。その後患者はアミノレバンを冷や...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52B45810D384D3EA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に投与指示のあったバンコマイシン塩酸塩静脈注射用を、10時に投与し11時には終了していた。訪室した主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91ACA19B9CDE8830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺縫縮術施行後3日目の患者。持参薬と術後開始となったムコソルバン(1錠分1朝食後)とイソソルビドテープ(1日1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD78A7DD3EFC8EF4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理中、当日夜より開始の予定であったフェロミアを飲んでいなかったと翌日の日勤で患者より申出あり。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D6B54CE86DE3C8E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌の治療目的にて入院中である82歳の女性患者。当日、ビーフリード輸液500mlとビタメジン1バイアルを60...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EED566904658324
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膵臓癌の治療(化学療法及び抗癌剤内服)目的にて入院中の80代の女性患者。患者は倦怠感、腹水貯留、下肢浮腫の症状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9DFFFEECCCDF5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の薬を他患者のものと間違えて与薬した。薬カートの一つ下の患者の分を取った。