事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABD086C61952B88
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法センターにて、当事者看護師Aはリーダー業務を行っていた。アバスチン投与の指示を受ける際に、前のペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133480A910855952
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でCFを実施。開始時、セデーションにドルミカム4mgを使用。CF終了後、拮抗薬アネキセート0.5mg1Aを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19505CE250D1D197
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
デキサート+ガスター+ポララミン+生食50mlの点滴投与後、2番目にアービタックス入りの点滴施行予定であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BC5EA7132A97C7
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
協会けんぽの受診者が生活習慣病予防健診と一緒に肝炎ウイルス検査の申込書を朝受付で提出されたが、受付担当者はそれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA4C7B25C75CC93
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管からの点滴(生食50ml+アタラックスP25mg+ブスコパン2%)を三方活栓につながずに滴下を合わせ、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E43E5A5F8A79FF6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室では、ランマーク採用当初からCaおよびビタミンD製剤の服用確認を薬剤師および看護師によるダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EE3F52097EB75C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
L-OHPと5%TZ250mlの同時投与中に血管外漏出あり。