事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035A65EC9E78CD17
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D891D6C415D952F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃2部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C05D620A3B051C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16134D15D5A71632
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析回路内への抗凝固剤の過少投与【血液透析】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17896EF64B3644B9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22675B8C6FD5BB35
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血(PN100使用)でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A77A258BC482CE
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
午前9:10分位に透析を通常どおりに開始した。30分位経過した時、急に透析装置内部から異音が発生した。同時に異...