事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CADEA6A06E1DA4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FCBC1E6E78ACE2C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。 PIMS上、呼吸回数が15回になっていたが実際の呼吸器の設定が12回になっており次の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42292D7A17EF16A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E17251FE5B3F74
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにSPD職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE4677AF5386753
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
縊頸で救急搬送されてきた患者(1型糖尿病で1年ほど前から透析治療中、右上肢にシャントあり)に対して、救急処置室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EA3F971F05BD679
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1袋目の輸血が終了し、2袋目の輸血があったため、輸血開始時に左上腕で成人用のマンシェットにて自動血圧計を使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA214ECE26ACC1BA2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?300 対光反射なし  搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC51569949B2179D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERのプリンターを整理していたところ、すでに帰宅した患者の処方箋が残っていることに気付く。救命救急センター医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB0BF911D71F9258
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3階から転落し救急搬送された患者。心電図モニターの波形が出ていないので、モニターコードを確認すると電極のコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2D7EE55E3F23A50
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経内科医の指示で19時からソリタ?T1輸液200mlを20ml/Hで開始した。20時にCT、X?Pから戻った...