事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE4E32FC107F065
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与されている患者を検査台よりベッドへ移動時頭側にいたため酸素チューブを接続ボンベ流量(ダイアル式)をセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A78FDCC5DADC1E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急にて造影CT施行中、XCエラーが表示され検査続行不可能となった。装置をリセットするも検査続行不可能であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A3B342905897E8
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
胸部正面立位撮影(後前方向)の指示に対し、患者立位困難なため坐位で前後方向で撮影した。撮影後、後前方向で撮影し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H536129C8B42D9386
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行時、オーダー情報は造影剤アレルギー無しとなっており、造影剤(オイパロミン300)使用。使用後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5547FD464C19E03A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影のためルート確保し、インジェクターに接続し、逆流確認後造影剤を少量注入し、漏れがないことを確認した。自動注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D558AC0E9D3B0A1
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤者が使用したと考えられる体温計が患者の身体の下に入っていた。MRI検査のチェックリストに基づきチェックした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA8F5B15F233096
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分、心カテ・PCIの患者が入室し申し送りがあった。13時54分患者の右鼡径部からAシースが挿入された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694000CC8A00BABD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテ後に術後輸液の指示を口頭で受けた。医師は「CABG後でワーファリンを内服しているため、ヘパリン再開」と口...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F5FD3B803A514F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査のため、末梢より麻酔導入薬(プロポフォール)が自然滴下(微量セットではない)にて投与されていた。検査...