事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C5AE0ADF2DB31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープ予定の患者であり、アレルギーでブスコパン禁忌と申し送りを受ける。患者を検査室へ案内後、申し送り用紙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BD49890D517CB8
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
CDtoxinA.Bの結果を、先生には電話連絡で陽性と伝えながら、いつも陰性の結果が多いので陰性だと思いこんで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F801DD33FD25623
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3549B0C51BDCB4B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4686DF9AD611D4CC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMRの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51246B0E69679064
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
患者のBAL検査の有核細胞数を計算盤にてカウントした際に計算盤の換算(1/3にする)は実施したが、その後単位換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65C04861AED572D8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
単純造影CT検査のため検査室に出棟する。出棟前の病棟で児は医師指示に基づき経鼻酸素を0.2L/分を使用しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A163D7274B9B460
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査時に使用したサイレースの残を投与した。 サイレース使用で鎮静下の胃内視鏡検査を実施。検査後に拮抗剤と取り違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C4539ED4874117C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部エコー検査中、酸素療法(6リットル・加湿中)の接続チューブが外れたことによる低酸素状態が起こった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94068BB042795E70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査時の持参薬剤忘れ。持参薬のポタコールR輸液500ml・アドナ50g10ml・トランサミン注5%2...