事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063A2CFC1D887FD5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25％指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B204628D73506B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が４ｍｌ／ｈでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、９時に投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７時５０分頃に医師より口頭でＲＣＣ開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23997730EAD00189
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の呼吸器の設定値にずれが生じていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272D25912C60889D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターの加熱による大腿部の軽度熱傷 経皮モニターのリングの円形の発赤形成
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
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