事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E12EA5BCF4C53
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCC9094BEC1143
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って1Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E148CAB8E1D8E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科手術等で使用するドリルを使用後点検した際、点検用バーを取り付けたまま滅菌業者に渡し、滅菌業者も気付かず...