事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180F7E436329DF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、整理されていた生食+ソルメドロール500mg1バイアルの点滴を準備施行した。11時、翌日の点滴を整理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037C1FDB2D9F840E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B7192DF59BCD3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で内服コントロール目的で入院中の患者。パーキンソン治療(コムタン錠100mgイーシードパール配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F81D5E6552DDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加の点滴指示が出た。看護師Aが指示受けし、看護師Bが薬剤部から払い出しを受けた。看護師Aが点滴が3本になると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071B7C9BD37D81E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時の定時のメロペン1回量0.5g2バイアルの指示を0.5g1バイアルで施行した。次の深夜勤務者が点滴整理中...