事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A8AF6AFF6AE170
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時20分過ぎに患者本人より、点滴はまだですか？とナースコール有り。抗生剤の点滴実施していないことにそこで気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H154553397750FB63
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
焦燥が顕著で緊急入院となったが、病室準備の間、外来で待機していた。焦燥強く鎮静が必要と思われたため、外来配置薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182809E816FA181E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時にDr指示にて２５%アルブミナー投与の指示が出る。受け持ちNSから２５％アルブミナーのダブルチェックの依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AED95B80F0937D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖、脱水にてCCUへ転棟となった患者。夜勤帯に挿管、IABP、PCPS導入となった。 受け持ち看護師よりフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A81BCF636159A12
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LVAS装着され、抗生剤投与中の患者。 新人フォローNsと新人Nsは練習のため担当以外の患者の11時分抗生剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC35E0202755E4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位（５千単位×２V)を持続注入しているが、次回更新時に使用する薬を５千単位で作成した。５千単位×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52DB675C7E1D01DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝6時に投与の抗生剤を処置台に置いて準備はしていたが投与を忘れてしまい、3時間後に処置台に置いている抗生剤に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59C97E8C4D6277C4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同日上下部内視鏡検査の患者に対し、上部内視鏡検査の前処置で禁止されているブスコパンの筋肉注射を施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D2170D685834E01
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に注射薬個人ケースを確認していたところ、14時に投与すべきであった薬剤があり、投与忘れに気づく。 医師へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE5FBAE0D2345AB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ250μg/20ml作成時に希釈用シリンジラベルにハンプ1ml＝250μgと記載（8mlに希釈予定であり...
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