事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C49B2F5EC3FFB0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、外来看護師からバイアスピリンは内服済みと3人の看護師が申し送りで聞いた。そこで受け持ち看護師はアンギオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F14C7482B19DEC2
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?200gであったが、+200gで計算してしまい除水を?40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14214A0014592204
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ECGにてPSVTと判断し、血圧が保たれていることと心エコーで心機能が良好なことを確認後にワソラン投与を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5BA616E9840845
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科病棟入院中の患者再診時の処方を医師がオーダー入力した。処方内容を連絡伝票に記載し、処方オーダーをプリント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BDDF6877001127E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方確認のため、現在の内服薬と薬袋を確認していた。 朝分のジゴシン散0.1%が退院処方ではハーフジゴキシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D63CF6262E5AB54
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静に使用するドルミカムを希釈した注射器にアンプルのシールをはり忘れ使用していた。廃棄の際に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636E7E20ABB02201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテーテル検査の予定入院の場合、外来で医師がセフゾンをオーダーすることになっている。当日、入院を扱った看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A26C8864874262E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了していない病棟患者がオーダリング画面上診察終了になっているのを発見 患者一覧表で一段違いの別の病棟患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B979009BFE9F50C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて術前説明時にバイアスピリンを内服している事を見逃したたため、患者に術前内服中止することの説明をされなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8A6CA45CA2617AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・入院時に他科で院外処方された点眼薬が処方されないままになってしまった。