事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0306F4190EFB9E5A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B6F75145592C2D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119F35DC17E1FB3F
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
基礎体重より下回りで入室されてたことに気付かず本来透析前体重よりDWを引き除水計算すべきところDWから透析前体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260782CCC73A89B0
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
極キザミ食の患者には、誤嚥のリスクからパンは提供しないこととなっている。しかし今回、誤ってパンを提供してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A2B726CCC49C2C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
10時頃、患者の絶食オーダが来ていたが入力のみ行い、既にセットしてあった経管栄養剤を回収せず上膳してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA178F370046583
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
深夜1時不眠があり、セロクエル12.5mg内服した。その後、翌日午後1時30分に血圧低下となり、挿管、ICU入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8086B8B07969987A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEBEAC7C22AA7F55
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術の申し込みの時点で左右が間違ったままオーダーされていた。 麻酔科医の先生により発見され、訂正された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57950CA9E76EE68
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、多発性筋炎の治療のためプレドニン50mg、アザニンを内服されていた。 昼食後の内服確認のため、訪室する...