事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A77A258BC482CE
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
午前9:10分位に透析を通常どおりに開始した。30分位経過した時、急に透析装置内部から異音が発生した。同時に異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341AB19F25B960D9
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300mLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H549B40F206941101
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
ダイアライザーの取り違え(PES11Eαの指示をAPS08UA使用)た状態で透析開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DC9ED806E961FE6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E217E5A29C117E4
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
透析準備のプライミング時、ダイアライザーが患者のものと違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E2E88541B4C484B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
午前9:08に通常どおりに透析が開始された。血圧は3時間目のバイタルまで150mmHg位で巡行できていた。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ml)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ml...