事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A38ABAE30BBC28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ（乳腺ダイナミック造影）終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04BEE65045FD3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...
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