事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF10A5DC6D4034
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示された酸素が適切に投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C813539574FCB7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D47930925F55063
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査時に、PCAポンプを検査室に持ち込んだ。検査台に上がった時にMRI装置のガントリー吸引された。吸引時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED35C80310D8AB2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6278F4CD3FD8F55D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復術中に3Dカメラを破損した。 術者（外科4年目）、助手（外科8年目）、スコピスト（研修医1...
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