事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A19E2EC7F3820D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は14時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC2DAE85B221A51
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1093163A60ED905E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E0480704697883
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、SPO270%台まで低下あり、吸引施行。吸引後もSPO2の上昇乏しく、酸素を1L/分から3L/分ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B91754176B188E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2848ED23991474C9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MEにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...