事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A6E7388A27C69D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC2DAE85B221A51
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE76EF0D93C6129
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95%の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280%後半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D4C750966E71A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数20回、Fio...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1105F854BBC94F0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CA980B33E1D189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1509422D3D87612F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15276ACA9B04B8D6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの24時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の60滴用のラインを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1596BE8F2365633F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...