事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7B9162E1E07FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D92F40F77D2CE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACSにて緊急カテーテル実施。担当者のフォローをしていた。PCI終了後、IABP挿入の方針となった。IABPは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D50AF8F8A1D9D4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジェネレーターコードの廃棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H811C659FB4B3B4E3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞にてニコランジル 12mg×4V＋生食100ml組成薬剤を輸液ポンプにて投与していた患者。 緊急心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD1CA526E3D61A6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性前壁心筋梗塞にて緊急受診、緊急冠動脈造影施行し、ステント留置術施行。ステント留置後、ステント内に血栓形成傾...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7215E8C978AF571
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パラパックをカテ室にて接続した。2〜3分後アラームがなり確認した時中央配管の酸素コネクターの接続が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB886F6F4FE028456
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症くも膜下出血で緊急入院（来院時JCS 300⇒2桁に改善、その後鎮静開始）。外来とNCUにて初療ののち、脳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC41EA3317F4D13
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔、内頚静脈アプローチでの右心カテ施行中、バルーンカテーテルのバルーン部分が破裂した。造影所見、取り出し...
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