事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F801DD33FD25623
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4686DF9AD611D4CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＭＲの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65C04861AED572D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
単純造影ＣＴ検査のため検査室に出棟する。出棟前の病棟で児は医師指示に基づき経鼻酸素を０．２Ｌ／分を使用しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C739177955D7035
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝ヘモグロビンA1cを測定中、「分画ピーク未検出」のエラーメッセージが出た。原因は前日試薬を交換する際に、G9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C4539ED4874117C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部エコー検査中、酸素療法（６リットル・加湿中）の接続チューブが外れたことによる低酸素状態が起こった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EC9071CCBF1DC2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻内視鏡を使用した患者の検査が終了した後、経鼻内視鏡を機械の蓋をせず、洗い場に置いた。ＳＰＤがカメラを洗浄し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1335CC2E1BF25DA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方代理でお孫さんがCPAPのカードを持って生理検査室へ来られた。データをダウンロードし、外来へ降りてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBABA1D941BBBEC4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心エコー終了後、心電図検査にベッドで来た患者が息苦しそうにしていた。 病棟へのお迎えを早めに呼び、迎えに来た看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED75C3FF20D3EA1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸検査で看護師がカメラの準備をし、患者を呼び入れ医師がカメラを挿入、検査開始した。この検査では拡大カメラの準...
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