事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1093163A60ED905E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE123716AC713B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスルート接続部分が外れ３０秒間駆動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF632265FD061F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室からの搬送時、酸素ボンベのバルブを回し、酸素の流出を確認した。搬送中SpO2の低下はなく、酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H602832F400044A09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H668A7A677AE2B733
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71DB2814D59CD40F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓術後の患者で抜管後に酸素化不良のためＮＩＶを使用していた。夜間に酸素化不良となったため準緊急で経口挿管が行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77823F7C4067BC09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の管理で入室した患者にＡラインを留置した。血液ガスを測定し、フラッシュをしようとすると、回路内に逆血しト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BDA123751EE02F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エポプロステノール後押し用の生理食塩液５０ｍｌが入ったシリンジのフランジがスリットから外れていた。
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