事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
301件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022AB859CCE0E510
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028046C1A1EEA165
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B2B19E5E32C26E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がＩＣＵから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359F9FBAD11F1DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C22D4FF64662D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
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