事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39321A1F4B40AEDE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で透析の開始前チェックをしていると、早番業務で装着されているはずのカプラーが付いていなかったため、装着し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2324CF5B5D32A1A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早番スタッフが、プライミング後に回路を別のコンソールに移動。 日勤で、開始前チェックをしていた際、圧フィルター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF02A3C4FB71FE0B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始しようとしたところ、回路のチャンバー内には、生食が満たされていたが、その前後のＶラインに生食が満たされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DEDC61719950D3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路の圧ラインを、圧力ラインに接続したが、クレンメを閉めたままで開始してしまった。開始時点検で発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6FD0A0A01E491CB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日月初め検査の日であり、透析開始時にＭＥが採血施行した。採血の際、手技に戸惑っていた。、採血後看護師が血流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC5A3D37E7B4E537
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液回路が気泡監視部に装着されていないことが、点検時に発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01257CC33C612B1
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析患者に薬剤投与指示を受け、透析回路に接続されていることを確認し投与開始。血液の汚染もなかった。透析開始1時...
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