事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11023E23C535735D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【今期のテーマ:血液凝固阻止剤投与下での観血的医療行為に関連したヒヤリハット】 慢性心不全により精査加療目的で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CADEA6A06E1DA4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FFBC4B7138E96FD
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
週3回の血液透析を行っている外来通院患者。除水目標2.7L、除水速度毎時680mLで4時間の血液透析を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BEB84FA64ED4F5F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆管炎の診断にて入院となった患者。本来ならICU管理が妥当と思われるが、ICU・一般病床ともに満床の為、救急外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A6D1FA15CECE669
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
HD開始のため医師が穿刺し、臨床工学士が介助していた。その後、看護師がテープを止めようとした時、Vの穿刺針が抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA8C6BFFEA04E1AE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2013/6/13 血液透析開始後、おそらく10時頃、当事者の木村がドライウェイト変更のため、あらかじめ設定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDB69BCE97B704EE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時50分、医師によりプライミングが終了したCHDFが導入された。導入時、当該看護師は他患者の対応のため導入...