事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F14C7482B19DEC2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?２００ｇであったが、＋２００ｇで計算してしまい除水を?４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242753E67244631
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
乳房切除術の症例のスタートガーゼは、20枚でカウントをしていてオペ中に足りなくなったため追加で10枚を外回りと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EF0F1519B67770
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】当日入院、２日後ＡＶＲ予定であった。入院時に持参薬確認すると、バイアスピリンを当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A844BB7547EFCC0
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝8時頃、ＩＣＵ看護師が患者の水分バランスを計算した際に、医師からＣＨＤＦの積算が多いと指摘を受けた。 深夜看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51691E9112100566
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹膜透析中の患者。手技は、獲得できている。加温器の中には1500mlのダイアニールが入っており、1500mlの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A922548575FA2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B02B9E41F69FFE3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手技の誤り、未実施
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