事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1679D69416E86248
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
研修医が輸血のオーダーをする際、患者の苗字だけで患者選択をしIDや氏名を確認しなかった。 同じ苗字の違う患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDC325215B381DC0
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血2単位を準備していた時、冷えていたのを温めようと40度くらいのお湯の中に入れてしまい。使用不可能となってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC312E47361B7AD2
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35559A4F3989E555
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
研修医がホットラインで血液型不明の患者にO型FFPを10単位オーダーした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB00CFB0E32150EFB
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血オーダに基づいて検査を進めていったところ、患者の血液型と検体の血液型が 異なったため、救急部の医師に確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87EAA0AB3C1AAEDF
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
血液型がB(+)と確定されている手術中の患者にA(+)の血小板20単位をオーダーしてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083FF14B33941191
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
CHF持続導入中の患者。以前より除水による血圧の低下があり、CHF導入中は除水を行っていなかった。1:34、H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDA6DB8A40A0FC85
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
悪性リンパ腫、骨髄移植後の患者。急変に伴いGICU転科転棟となった際に移植によってカルテ上の血液型と実際に輸血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB972070C4DC3DB9
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
ワーファリン内服患者の緊急硬膜外血腫除去術で、拮抗のため主科よりFFP投与依頼があった。FFP投与開始10分後...