事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
317件

1/32
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021A6E260132DEA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034F668D1BE921F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0558238C4718ABE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...