事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B2608904C0E151
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴(ビカーボン)の投与速度20ml/Hのところ40ml/Hで11時間40分投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD18014468911E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、ブロプレスの処方期間と残薬が合わないことに気づく。患者に前日内服したか確認するが覚えていないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1401A5ACAC82145C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮体癌のある患者で、化学療法予定であった。 抗がん剤投与前に、制吐剤を点滴で投与していた。 化学療法の点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1916A676B008FA25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00腹水排液、アルブミン投与開始。10:30看護師訪室時アルブミンが静脈ルートではなく排液ルートにつなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE00AAA659EFAFC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からの処方で朝食後にプレドニゾロン5mg1錠が処方されていたが、処方袋が混注室に置いたままであったことから、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28EC42B401A6A21B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線合併症の食道炎に対して毎食前にアルサルミンが処方されており、患者管理としていた。処方が朝で切れていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0215551386F1DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中のフェントステープの紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304FDB7E96BE6C2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い