事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0535EA624033C162
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時開始している本体の点滴（フィジオ、ノボヘパリン、パントール）が１５ｍｌ／時間だった。１２時本体交換時、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749BFBAF9EB7437
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＤＧＰ＋５ＦＵ療法を施行している患者。１時巡視時、床に約１５ｃｍ×１０ｃｍの範囲に液体がこぼれているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C85450170B3BBF3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スローケー（６００）４Ｔ／１日２回朝夕食後（他の薬は省略）７日分の臨時処方において、１包が３錠、隣の１包が１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12344ED08462C452
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月26日から実施の定期処方7日分の分包品のうち、次の月1日の1日分のワーファリンが3錠を5錠含まれていたのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DA0752AFDCDED3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナノパスニードルを払い出すところ、ペンニードルを払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268267CF132A65DD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OMI、心不全加療中の患者。DOB、ハンプ、ラシックス、ヘパリン投与中。ラシックスは1.8ml/Hで持続注射行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA3D77E858645D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＳＭＡの治療予定患者。医師Hがドルミカムを１Ａ静脈注射し、医師Ｆが挿管しようとしたところ患者が四肢／体幹を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A6ABC4ACE0F014
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までビーフリードの点滴が２４時間で２本おこなっていたが、本日より１本に減量となった。点滴の残量が気になり流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4851AC419B6F218A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に血糖測定を行い、食直前にインスリン注射の指示があった。食前に患者よりインスリン注射を行うよう声かけされ...
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