事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F957AE7C21742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1D930AE8B48D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D9051F77464DC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはSKIP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...