事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16134D15D5A71632
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内への抗凝固剤の過少投与【血液透析】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F57A90D635BF48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左頸部の末梢静脈ルートから持続点滴が行われていた患者。透析中に透析当番医が点滴本体のオーダーを５％ブドウ糖２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H336984246D8EFE64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572D06D559364257
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析2クールのため午前中の後薬剤準備後に午後からの透析患者の薬剤と準備していた。午後から使用する薬剤とワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H595E022E97719EC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析治療に使用している血液凝固阻止剤クリバリンを、通常は1000単位／時間（1ml／時間）で注入していたが、注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656DA1D191CA06BB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AT、ＡＦに対してアブレーション実施後の患者に対して、透析回路よりヘパリン持続投与中に過剰投与したインシデント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1B4F849C7D2C3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の診察時、診察に同席している医師より「ネスプ１２０μ」注射の指示が出た、口答での指示を出した医師と薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H863FEDD3CED69547
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9621B850E08F8C0E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿毒症によりHD導入された患者。透析室にて透析療法中。透析室での申し送り時に透析終了時注射があること（ネスプ6...
▲
page
top