事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1B4F849C7D2C3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の診察時、診察に同席している医師より「ネスプ１２０μ」注射の指示が出た、口答での指示を出した医師と薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H863FEDD3CED69547
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8997801FD8FE63CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を終了する際、回路から穿刺針を外したところ、穿刺針の止血弁が作動せず、血液が漏出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB4DFFBA00F0043F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーのサイズ間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC56C2C8B482D705
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回透析導入の患者。ネスプ60μｇ投与予定であった。透析終了後、病棟に戻った際にネスプが投与されずに残っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339C031D00979781
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析用穿刺針のA側針が金属留置針であったため、針先がシャント内から皮膚に貫通し微小な穿刺穿孔が出来ていた。そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0354B7C71F7427
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始４時間目（２１：１０）に静脈圧アラームが鳴り（圧が３００〜４００）Ｖ針の洗浄を実施したが圧が改善しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA352A7A7BA2D74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師２人で入った。 高Ｎａ透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
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