事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BBC3E660FFA1567
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プラビックス内服中の患者に、ERCP検査実施。その際、造影剤が漏れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D4ADA653D0AF2D2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
壁の酸素配管から移動用の酸素ボンベに継ぎ変えたときに酸素が供給されなかった。 レギュレータからピンを外した時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DCBF144F04D68C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内組織内照射(ラルス)準備時に電子カルテ上で指示受け、指示確認する際に「ドルミカム2A+生食8ml」を「ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H666EF43B74870C37
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
流量は設定されていたが、酸素ボンベのバルブが開かれておらず、酸素投与できていない状態であった。酸素投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5DB59841CC798B0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF検査前の3日前からワーファリンを中止に指導をして、3日後にCF実施。CF中に腸粘膜を傷つけて出血があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64B94B09FE92F801
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回転させるガントリーと寝台を接触させてしまい、その結果コリメータ動作不能のよる照射中止。 当該患者は外来患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E13E4288B4BABEA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬拮抗薬のソセゴンが治療室への持参薬として処方されていた。治療室の看護師に麻薬を内服している患者であることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C858612CA527EC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対する放射線治療(腔内照射)を予定していた。昨日の点検では問題なかったが、今朝の始業点検にてエラーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H891758D8928E7A55
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療固定用具BodyFixを本日の治療終了後に収納棚にしまう際に、棚の角と接触させてビニールが1cm程損...