事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B808E42C90B9212
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテ室でBPA予定の患者がカテ室へ入室した際、エラスポールが自然滴下の状態で投与されていた。病棟では輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694000CC8A00BABD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテ後に術後輸液の指示を口頭で受けた。医師は「CABG後でワーファリンを内服しているため、ヘパリン再開」と口...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1795AE4B582DC3EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がICUから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E7B9162E1E07FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB886F6F4FE028456
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症くも膜下出血で緊急入院(来院時JCS 300⇒2桁に改善、その後鎮静開始)。外来とNCUにて初療ののち、脳...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDE6647779F303DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血友病の既往がある患者。肝細胞癌に対して肝動脈化学塞栓療法 目的にて入院となった。以前にもカテーテル治療歴はあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A65227ED182E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A117DCBED445F70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査に伴う血栓の予防目的で投与するはずであった、ヘパリンナトリウムを医師が指示を忘れ、看護師も指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58D50AF8F8A1D9D4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジェネレーターコードの廃棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA020A7FB496BCE59
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーがある患者の為、前日夕食後、眠前、当日朝にプレメジ目的でプレドニン、ポララミン、タガメットの内...